טופס ניתוק מד מים

פרטים אישיים :
פרטי הנכס :

אני החתום מטה ,מבקש לנתק את הנכס ברחוב על שם מאספקת המים . ידוע לי כי קיים תעריף לניתוק לפי פרט 5 בתוספת השנייה לכללי תאגידי מים וביוב (תעריפים לשירותי מים וביוב והקמת מערכת מים או ביוב),התש"ע-2009, ואני מתחייב לשלם אותו לחברה . מצורף תצהיר חתום בידי התומך בבקשה זו .

אני הח"מ מס ת.ז לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב , כדלקמן :

  • אני נותן הצהרה זו כחלק מבקשתי מתאגיד מי עירון לנתק את אספקת המים לנכס שברשותי.
  • ידוע לי כי ניתוק אספקת המים הנכס כרוך בתשלום תעריף הקבוע בפרט 5 בתוספת השנייה לכללי תאגידי מים וביוב ( תעריפים לשירותי מים וביוב והקמת מערכת מים או ביוב),התש"ע-2009, ואני מתחייב לשלם לתאגיד תעריף זה .
  • בקשתי לניתוק אספקת המים בנכס נעשית על דעתי ואחריותי .
  • אני מצהיר בזה כי לא הקניתי ולא העברתי את זכויותי בנכס לפי חוק השכירות והשאילה,התשל"א-1971, או חוק השומרים,התשכ"ז-1967, לצד ג', וכי אין בבקשתי זו כדי לפגוע בזכויותיו של צד ג'.
  • אם יתברר כי ניתוק אספקת המים בנכס גרם נזק לצד שלישי כלשהו, אני מתחייב לשפות או לפצות את התאגיד בעד כל נזק או הוצאה שיושתו על התאגיד בעקבות ניתוק אספקת המים בנכס .
  • ידוע לי כי למרות ביצוע פעולת ניתוק אספקת המים, אמשיך לשאת בהוצאות הצריכה המשותפת כאמור בסעיף 2 לכללי תאגידי מים וביוב (אמות מידה והוראות בעניין הרמה, היטב והאיכות של השירותים שעל חברה לתת לצרכנייה),התשע"א-2011.