אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום :08/10/2024 וכי קריאת מד המים ביום הפינוי הייתה מ"ק; אני מבקש לרשום את הצרכן החדש שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס.
ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים, וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא התשלומים בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור. ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי, כי ביצוע ההחלפה מותנה בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמו לצורך הסדרת החוב.
