טופס קריאת מד מים ע”י תושב

פרטים אישיים :

תאריך :

שם פרטי ומשפחה / חברה :

מספר זהות / מספר משלם :

טלפון נייד :

טלפון בבית/משרד :

דואר אלקטרוני :

פרטי הנכס :

מספר זיהוי מים :

כתובת נכס :

מספר מד פנימי :

מספר מד חיצוני :

קריאת מונה מים :

תאריך קראיה :

הצהרה :

הנני מצהיר בזאת כי הפרטים שמופיעים מעלה הנם נכונים וכי חוסר אמיתות בדבר
הפרטים שלעיל מהווה הפרה יסודית של האמון שנותן תאגיד המים בצרכניו.

חתימה :