ביטול הוראת קבע/כרטיס אשראי

פרטים אישיים :

תאריך :

שם פרטי ומשפחה / חברה :

מספר זהות / מספר משלם :

טלפון נייד :

טלפון בבית/משרד :

דואר אלקטרוני :

פרטי הנכס :

מספר זיהוי מים :

כתובת נכס :

מבקש/ת לבטל הוראת קבע

חתימה :