אני החתום מטה : מספר זהות: מסכים לקבל שירותי פינוי מהחברה בכפוף לתנאיה והוראותיה שיובאו לידיעתה מזמן לזמן, מיקום בור הרקב שברשותי ביחס למגרש הוא .
אני מצהיר ומתחייב בזאת כי: