טופס הצהרת מספר נפשות

פרטים אישיים :

תאריך :

שם פרטי ומשפחה / חברה :

מספר זהות / מספר משלם :

טלפון נייד :

טלפון בבית/משרד :

דואר אלקטרוני :

פרטי הנכס :

מספר נכס :

כתובת נכס :

מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור :

תצלום ספחי ת.ז :

יש לצרף תצלום ספחי ת.ז. של כל המתגוררים ביחידת הדיור הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל, עבור דיירים מעל גיל 18 יש לצרף ספח ת.ד. נפרד

מס' הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית :

אישורים הנדרשים :

מס' הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאות לגמלת ניידות או לקצבה לשירותים מיוחדים

מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור : ( יש לצרף תצלום ספחי ת.ז. של כל המתגוררים ביחידת הדיור הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל, עבור דיירים מעל גיל 18 יש לצרף ספח ת.ד. נפרד).
מס' הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאות לגמלת ניידות או לקצבה לשירותים מיוחדים : ( יש לצרף אישורים הנדרשים).

אני הח"מ מס' ת.ז מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים .

חתימה :

הנני מאשר לתאגיד מי עירון לעשות שימוש בפרטיי לצרכי משלוח הודעות, תכנים ועדכונים , בעל השליטה במאגר המידע הינו תאגיד מי עירון, המידע לא יימסר לגורמים שלישיים אלא למטרות פעילות התאגיד, או לשם מימוש חובה ע"פ הוראות הדין. לנושאי המידע עומדת הזכות לעיין במידע על אודותיהם ולבקש לתקנו ע"פ הקבוע בסעיפים 13 ו- 14 לחוק הגנת הפרטיות. להגשת בקשות בנושאים אלה וליצירת קשר עם הרשות ניתן לפנות באמצעות כתובת הדוא"ל dpoO@myah.co.il